SENEGAL: 'LA CMU A BESOIN D’UN BUDGET DE 27 MILLIARDS DE FCFA PAR AN, ALORS QUE NOUS N’AVONS QUE 15 MILLIARDS'

Pr Awa Marie Coll Seck, ministre de la Santé et de l’Action sociale, Mme le ministre, le Sénégal a initié la Cmu pour faciliter l’accès des populations aux soins. Pouvez-vous nous faire le bilan de cette initiative ?
Il est bon de montrer qu’il y a un soubassement à la Couverture maladie universelle (Cmu). Ce n’est pas parce que le chef de l’Etat a voulu utiliser un slogan qu’il a mis en place cette initiative. C’est parce qu’il a eu à visiter le Sénégal en profondeur. A chaque fois,il a entendu parler des difficultés d’accès aux structures de santé et de soins. Par la suite, nous nous sommes rendu compte, quand nous étions arrivés en 2012, que 80 % de la population n’avaient pas une assurance maladie. Seuls 20 % sont couverts et ce sont des personnes qui sont dans le secteur privé et bénéficient des Ipm, mais aussi des fonctionnaires qui ont une imputation budgétaire. C’est pour cette raison que nous avons dé- cidé de faire quelque chose pour cette partie de la population qui, en général, est dans le secteur informel et le monde rural. Nous avons choisi l’un des outils utilisés dans le monde pour l’assurance maladie, à savoir les mutuelles de santé, en particulier celles communautaires. Nous avons élaboré une stratégie basée sur les mutuelles communautaires et les gratuités pour que l’on puisse avoir une Couverture maladie universelle progressivement avec une atteinte de 75 % en 2017 et le reste se ferait dans les années à venir.
Pour les mutuelles de santé communautaire, notre stratégie est de tout faire pour les implanter au niveau local. Nous avons un slogan qui est « Une collectivité locale, une mutuelle de santé au moins ».Ce qui fait que les gens auront un système de solidarité dans le même quartier, le village ou la même zone. C’est une manière de faire un travail de solidarité au niveau communautaire. Depuis le démarrage de la Couverture maladie universelle, nous avons mis en place 106 nouvelles mutuelles dans 14 départements pilotes. Une vingtaine de mutuelles sont en cours de constitution. Nous avons enregistré 28.293 nouveaux adhérents, soit environ 226.344 bénéficiaires attendus. Nous avons enrôlé 48.000 ménages bénéficiaires de la première phase de la bourse de sécurité familiale dans les mutuelles.
Depuis l’extension de l’initiative de la gratuité sur l’ensemble du territoire national à partir du 1er janvier 2014, 6.157 femmes ont bénéficié de la césarienne pour la période de janvier à juin 2014. Ce qui correspond environ au nombre de césariennes enregistrées durant toute l’année 2013.Nous avons donc une bonne évolution pour ce qui concerne la Cmu, même si les difficultés ne manquent pas. Nous avons aussi une seconde option qui est de faire des gratuités. C’est ainsi que nous avons la gratuité pour les enfants de 0 à 5 ans, les insuffisants rénaux, les tuberculeux, les Personnes vivant avec le Vih, l’insuline. Ces gratuités sont calquées sur le budget qui est à notre disposition pour éviter les erreurs commises dans le Plan sésame. Car si vous mettez en place une politique et que les moyens ne suivent pas, vous aurez des difficultés. Pour nous, le paquet que nous pouvons offrir aux enfants de 0 à 5 ans, c’est la gratuité des soins au niveau des postes et centres de santé de référence. Tous les enfants qui arrivent, quelle que soit l’urgence, sont pris en charge gratuitement, parce qu’ils ne paient pas le ticket modérateur. Aujourd’hui, il y a un paquet de médicaments qui existe au niveau de l’initiative de Bamako. Ils sont aussi donnés gratuitement. Au niveau du centre de santé, l’hospitalisation est gratuite pendant 7 jours. Maintenant, le problème se trouve dans les hôpitaux où certains parents préfèrent amener leurs enfants et après se plaindre que ces derniers n’ont pas bénéficié d’une prise en charge gratuite. Il faut d’abord retenir que ce sont des enfants de 0 à 5 ans. Au-delà de cet âge, l’enfant n’est pas pris en charge.
Il se pose alors un problème d’information des populations ?
La communication pose problème. Au niveau des hôpitaux, les enfants de 0 à 5 ans sont acceptés seulement si le centre de santé est dépassé, autrement dit quand on considère que la maladie ne peut être traitée qu’à l’hôpital. Dans ce cas, vous rentrez gratuitement dans le système. Si l’enfant a un malaise à la maison, cela est considéré comme une urgence, on doit le prendre tout de suite. Mais quand vous laissez un poste ou un centre de santé en pensant que c’est à l’hôpital qu’il sera soigné, vous êtes facturé, car à ce niveau, ce n’est pas gratuit. Il y a aussi la gratuité des césariennes qui était limité aux régions. Aujourd’hui, elle est étendue dans toute la capitale Dakar. Sauf pour les ordonnances qui n’entrent pas dans le cadre de la césarienne. Il y a une communication que nous devons faire, parce qu’il y a encore quelques réticences des structures de santé qui évoquent les ruptures de kits, alors que ces derniers sont disponibles à la Pharmacie nationale d’approvisionnement (Pna). Mieux, les pharmacies régionales en disposent. Pour ce qui concerne la Cmu, elle évolue bien, mais lentement, parce que nous avions un problème organisationnel et de gouvernance. Elle était gérée par une cellule au niveau du ministère de la Santé, alors qu’elle ne peut pas employer beaucoup de monde, surtout quand elle est logée dans un ministère. Tout le monde connait les contraintes administratives pour les remboursements des mutuelles et des gratuités. C’est pour cela que le président de la République, qui ne veut plus d’Agence, a décidé d’en créer tout de même une pour la Couverture maladie universelle. Cette Agence permettra une meilleure gestion, mais aussi de recruter des profils différents qui ne seront pas des fonctionnaires pour pouvoir gouverner cette Cmu d’une manière efficace et plus rapide. Nous voulons aller rapidement et bien. C’est le premier problème qui est résolu aujourd’hui. Le second problème est celui de la communication. Nous avions un budget de 6 milliards de F Cfa qui est régulièrement mis en place depuis deux ans. Cet argent est destiné uniquement aux mutuelles de santé et pour rembourser parfois certaines gratuités, mais pas pour le fonctionnement. C’est pour cette raison que la cellule a des problèmes pour dérouler son plan de communication. Nous avons fait venir un consultant qui a rédigé une stratégie de communication. Mais il n’y avait pas d’argent pour mettre en œuvre ce plan. La Cmu a besoin d’un budget de 27 milliards de FCfa par an, alors que nous n’avons que 15 milliards si je compte les 6 milliards que l’on donne à la Cmu et les gratuités, notamment les césariennes et celles des autres programmes. Il y a un gap sur le plan de financement. C’est pour cela que nous avons dit qu’il faut un financement innovant pour la Cmu. Le budget classique de l’Etat pourra difficilement gérer cela. C’est pourquoi on pense aux taxes sur le tabac, les boissons alcoolisées, sucrées et même sur les transactions financières.
Les mutuelles de santé sont nécessaires dans la mise en œuvre de la Cmu. Comment inciter les Sénégalais qui ne sont pas habitués à ce système à s’inscrire et à continuer à cotiser, même s’ils ne sont pas malades ?
On a l’habitude de dire que les Sénégalais n’ont pas la culture des mutuelles. Mais, en réalité, ils ont l’habitude de cotiser sans rien recevoir tout de suite. Presque toutes les femmes et même des hommes sont inscrits dans une tontine soit dans leur quartier ou leurs lieux de travail. La tontine est vraiment quelque chose d’ancrée, parce que l’on cotise et on ne prend pas l’argent tout de suite. C’est au bout de quelques mois que vous devez le récupérer. C’est la même chose pour la Cmu. Vous cotisez alors que vous n’êtes pas malade. Mais vous verrez les bénéfices le jour où vous serez malade. Là vous direz heureusement que j’ai une mutuelle. Parce que vous pouvez tomber malade à 4 heures du matin, au milieu du mois, et sans argent. Dans ce cas, il vous suffira simplement de prendre votre carte et de vous rendre dans une structure de santé où vous allez bénéficier de soins grâce à votre mutuelle. Il faut mieux expliquer aux gens, car il y a encore un problème de communication sur ce plan. Ce n’est pas la faute à ceux qui gèrent les mutuelles, la communication, elle doit être multiple. Nous devons utiliser les médias publics, les radios communautaires, des spots à la télévision pour sensibiliser les populations. Aussi, faire du porte-à-porte dans les quartiers, la Cellule de la Cmu ayant été créée dans les quartiers des 14 départements pilotes des organes populaires où des personnes recrutées incitent les populations à adhérer aux mutuelles de santé communautaire. Il y aura plus de monde et de moyens logistiques pour permettre aux agents de se déplacer facilement.
L’accueil dans les structures sanitaires est décrié tous les jours. Que préconisez-vous pour rendre conviviaux les services dans les hôpitaux, centres, postes de santé, etc. ?
Je peux dire que la majorité du personnel de santé accueille normalement les patients. Mais, il y a toujours des cas. Ce sont ces cas qui énervent tout le monde. Je ne veux plus de ces cas qui donnent une mauvaise image des structures de santé. Même si c’est un cas, c’est trop, parce que ça gâche la réputation de toute une profession et du secteur de la santé. Je connais bien ce problème, c’est pour cela que lorsque je suis arrivée à la tête de ce département, quelques mois après, on m’a nommée marraine au niveau de l’Ufr de Santé de l’Université Gaston Berger de Saint-Louis. Les étudiants m’ont demandé de choisir un thème. J’ai proposé que l’on discute sur la charte du malade, car les problèmes d’accueil des patients dans les structures constituent une difficulté. Après, nous avons distribué la charte du malade pour dire aux gens que les malades ont des droits. Puis, j’ai eu une discussion avec les directeurs des hôpitaux en leur demandant de régler le problème de l’accueil. Certains ont commencé à prendre des hôtesses pour l’orientation des malades. Mais cela ne suffit pas encore. D’autres ont mis en place au sein de leurs structures des bureaux d’usagers avec l’Association des consommateurs. Malgré tout, il y a encore des problèmes. Nous avons décidé de les analyser tous. C’est ainsi que nous avons fait une consultation avec les syndicats pour les professionnels de santé afin d’essayer de voir s’il y a un aspect qui émane de la faute du personnel de santé. Si c’est oui, les syndicats doivent mettre en garde leurs membres et éviter d’intervenir à chaque fois qu’il y a des sanctions. Il faut que les syndicats soient des artisans pour régler le problème. Ils ont accepté de sensibiliser leurs membres. Même scénario avec les directeurs et les représentants du personnel au niveau du Conseil d’administration avec qui nous avons eu plusieurs heures de discussion pour leur dire que nous ne voulons plus voir ça. Chacun a dit ce qu’il pense de l’accueil dans les structures de santé.
Est-ce qu’il ne se pose pas un problème de compétences du personnel qui gère l’accueil dans les structures de santé ?
Je suis tout à fait d’accord avec vous, parce qu’on se rend compte que de nombreuses structures sanitaires, pour des raisons historiques sur lesquelles on ne peut pas revenir, disposent de beaucoup de personnel non qualifiés. Un personnel non qualifié qui a une blouse blanche comme les nous sommes partis de très loin. Il y a des pays comme le Rwanda qui ont atteint plus de 70 % de prévalence contraceptive. Nous avons comme espoir d’atteindre le taux de 27 % en 2017 ; ce qui ne serait déjà pas mal. Je dis souvent, partout où vous êtes, il faut tenir compte de l’environnement socioculturel. Si on n’en tient pas compte et si on considère que ce n’est pas important, on subira les conséquences de tout cela. Raison pour laquelle dans nos stratégies, nous avons beaucoup impliqué les femmes, notamment les « Badiénou Gokh » (marraines de quartier), parce qu’elles sont au niveau communautaire, elles parlent aux femmes mieux dans les maisons. C’est une excellente stratégie communautaire.
Les relais communautaires et les chefs religieux sont impliqués, notamment les imams. Nous voulons tenir compte de cela et prendre même des arguments religieux pour pouvoir passer la bonne information à la population. Nous pensons tout de même que passer de 12 % à 16 % en un an, c’est quand même un élément positif. C’est pour cela que nous devons continuer à foncer. Nous sommes un des rares pays dans le monde à faire ce genre de performance, malgré le fait que nous n’avons pas une politique de planification familiale agressive. Maintenant, nous allons beaucoup plus communiquer, parce que la communication pour un changement de comportements doit être permanente et multiforme. Mais faute de moyens, nous n’arrivons pas à bien faire ce travail de communication. Cette année, nous allons reprendre la campagne « Moytou nef » (Eviter les grossesses rapprochées) qui tient compte des contraintes et des aspects socioculturels, car nous ne sommes pas dans des pays occidentaux ou au Japon.
Ne pensez-vous pas que les arguments économiques pourraient mieux marcher pour faire la promotion de la planification familiale puisque quelqu’un qui a de maigres revenus ne peut pas prendre en charge plusieurs enfants ? Pourquoi ne pas explorer cette voie ?
En fait, les arguments économiques sont utilisés quand les gens font du porte-à-porte en essayant de convaincre les populations. Mais, ces dernières ne sont pas directement sensibles à cet argument. Ce sont les décideurs qui sont sensibles à l’argument économique qui parlent souvent de dividende démographique. Ils comprennent cette politique, mais la population ne la comprend pas. C’est pour cela qu’il faut utiliser beaucoup d’arguments, faire une communication multiforme, parce qu’il y a des gens qui sont sensibles à l’argument religieux, d’autres à celui économique. C’est pour cela que chacun prendra ce qui l’intéresse. Si on fait un seul type de message, nous allons rater beaucoup d’autres cibles qui seront intéressés par ce que nous faisons.
Le Sénégal a enregistré de bons résultats dans la lutte contre la mortalité infantile, mais celle maternelle reste préoccupante. Etes-vous optimiste quant à l’atteinte des Omd cette année ?
Je ne suis pas aussi utopiste. Il y a de bons indicateurs par rapport à la survie de l’enfant. Nous sommes aussi sur la bonne voie pour ce qui concerne l’objectif 6 des Omd, dont la tuberculose, le Sida et le paludisme. Pour cet Omd, je pense que si nous faisons un peu d’effort, nous pourrons l’atteindre. Même pour la mortalité infantile avec toutes ces gratuités accordées à cette couche, on pourrait accélérer les choses. Mais, pour la mortalité maternelle, on voit qu’il y a encore trop de femmes qui n’ont pas le nombre de consultations prénatales. Donc, quand on parle de la mortalité maternelle, c’est avant, pendant, au moment de la grossesse et même après l’accouchement, parce que si la femme ne récupère pas bien, elle peut tomber enceinte et même mourir puisqu’étant trop faible. C’est beaucoup plus long comme processus et les interventions doivent avoir lieu à différents niveaux. Par exemple, si une femme est en âge de procréer, elle rentre dans le mariage. Il faudra que les gens la sensibilisent sur l’importance de l’espacement des naissances. C’est un élément important. Pour les femmes multipares, cela fait partie de l’un des argumentaires : plus vous avez des enfants, plus vous avez des risques de mourir, surtout si les grossesses sont rapprochées. Donc, un bon espacement des naissances, c’est la première chose que l’on doit faire pour réduire la mortalité maternelle. Si nous atteignons 27 % de taux de prévalence contraceptive, dans deux ou trois ans, cela aura un impact sur la mortalité maternelle dans quelques années. C’est pour cela que je dis ça ne sera pas possible en 2015. Mais, les initiatives comme la césarienne pourraient aussi jouer un rôle important dans la réduction de la mortalité maternelle, car beaucoup de femmes qui mourraient n’avaient pas accès à cette méthode. Nous avons pris plusieurs initiatives pour ce qui concerne les banques de sang que nous voulons décentraliser dans les régions. L’une des principales causes de la mortalité maternelle au Sénégal restent les hémorragies. Il y a des actions sur les différentes causes de la mortalité maternelle, mais je ne pense pas qu’elles nous permettront, en quelques mois, d’atteindre les Omd. Il faut tout faire pour s’en rapprocher. La lutte contre Ebola a dominé l’année 2014.
Le système de santé du Sénégal est-il assez solide pour contenir d’éventuelles épidémies ?
Aucun système de santé dans le monde n’est assez solide si Ebola prend une certaine ampleur. Pour preuve, des pays comme l’Espagne et les Etats-Unis étaient paniqués devant quelques cas importés en prenant des mesures d’isolement, de confinement, etc., alors qu’ils ont un système de santé solide. On sait que dans les pays en développement, le Sénégal n’est pas exempt, parce que nos systèmes de santé sont fragiles. Mais le système sanitaire sénégalais, comparé à d’autres de la sous-région, est relativement bon. Nous l’avons testé pendant l’épidémie à virus Ebola. Il y a eu beaucoup d’alertes, c’est-à-dire des personnes suspectes. Soit elles étaient parties en zone d’épidémie ou elles sont ressortissantes des pays touchés. Et chaque fois que ces personnes ont eu une diarrhée ou une fièvre, le personnel de santé gérait la situation jusqu’à ce que l’on fasse le prélèvement, que cela aille à l’Institut Pasteur et revenir négatif. C’était une manière, pour nous, de tester le système et à chaque fois d’apporter des rectificatifs si c’est nécessaire. S’il s’agit de quelques cas, je n’ai aucun doute que le système de santé sénégalais peut gérer la situation, mais si c’est une épidémie, il aura des difficultés, comme les autres systèmes africains. En conséquence, nous faisons tout pour ne pas avoir une épidémie. Avec le soutien de la coopération chinoise, nous allons former, une fois encore, tous les acteurs de santé. Nous allons utiliser Ebola pour renforcer notre système de santé.
Sur le plan social, nous avons constaté une certaine accalmie l’année dernière. Cela veut-il dire que toutes les revendications des syndicats sont satisfaites ?
Je ne peux pas dire ça vraiment. Nous avons d’ailleurs eu beaucoup de négociations pendant l’année. En 2014, il y avait des grèves. Nous avons eu des négociations avec les syndicalistes. Il faut dire qu’il y a un climat de confiance. Nous avons de bons rapports. Ils sont impliqués dans tout ce que nous faisons. Nous discutons avec eux et nous essayons de mettre en œuvre un dialogue social. Je considère que le dialogue social en cours est favorable à ce qu’on ait une certaine stabilité. Il y a un syndicat qui avait arrêté la grève à cause du virus Ebola. Cela veut dire que ce sont des personnes citoyennes et qui ont le sens de leur responsabilité. Nous pensons que les choses vont continuer. Nous avons cette ouverture ; je crois qu’il n’y aura pas de problèmes et les syndicalistes feront attention sur ce qui est possible ou réalisable.
Le Soleil